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作者:公平戏 来源:原创 发布日期:11-15

怦然心动之宽QRS波心动过速

心电图是临床常用的诊断鉴别工具,但怦然心动之间仍需要我们拨开云雾,才能窥得真相,今天让我们来学习表现为宽QRS波的心动过速吧!

正常人QRS波时间一般不超过0.11秒,多在0.06-0.10秒。正常成人在安静,清醒的情况下心率范围为60-100次/分,老年人偏慢,女性稍快,儿童较快,<3岁的儿童多在100次/分以上。凡成人心率超过100次/分,婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速。多数专家认为,心率<150次/分时引起临床病情严重的可能性很小,除非患者并存心功能不全。

宽QRS心动过速是指频率大于等于100次/分,QRS波群时限大于等于120ms的心动过速。

按起源部位不同,以希氏术为界分为室性和室上性两种。因为两者机制和诊疗方法不同,需要鉴别。

按照形态分为左束支传导阻滞(LBBB)形态的心动过速和右束支传导阻滞(RBBB)形态的心动过速。两者区别在于前者V1导连主波负向,后者V1主波正向。

多种原因可导致宽QRS波:

1.室性起源

2.室上性起源伴预激(WPW综合症时的预激性心动过速)

3.室内传导异常:如左右束支传导障碍

4.药物或电解质紊乱导致:药物引起或电解质紊乱引起心肌动作电位改变。离子通道开关可以加速和延缓细胞膜内外离子交换,体现在心电图上,就是波段的幅度变化和时限变化。

5.心室起搏:比例较少,但随着起搏器应用的逐渐增多,其比例也会增多。

鉴别

室上性和室性:

病史和体检:

器质性心脏病:偏向室性

年龄:较大偏室性,较小偏室上性

发作病史,次数:既往多次发作,时间长偏室上性;首次发作,心梗病史偏室性。

血流动力学:稳定偏室上性;不稳定偏室性。

物理方法终止:Valsalva动十堰资讯网作,颈动脉窦按压或药物辽宁资讯网腺苷可终止的偏室上性。

这些方法在概率上确定分类,并不能100%确定。

鉴别室上性和室性最可靠的方法应是心电图。

急诊急救时常用快速识别诊断:房室分离,室上性夺获和室性融合波,哈尔滨资讯网无人区电轴,胸前导联QRS波负向同向性,aVR导联的QRS波群形态。

1.房室分离:对室性心动过速敏感性20%-50%,特异性近100%。该指标是最常用的,室速时,房室比小于1。另有15%-20%的室速存在二度房室传导阻滞。

房室分离虽然有效,但有时较难识别,须将肢体导连放在不同肋间才能记录到p波(称为Lewis导联)。

证明房室分离的另一个证据是宽QRS波心动过速时QRS波振幅发生变化,因为融合了p波。

有近30%的室性心动过速具有1:1房室逆传,这增加了与室上速的鉴别难度,但心率越快的室速越难1:1逆传。若宽QRS波心动过速且1:1逆传时,发现这种关系可以发生改变,即使只是一过性,也可以诊断室速。

2.室性融合波和室上性夺获:融合波说明至少有两个部位的激动位点,常意味着房室分离,即室上性QRS波和室性QRS波形成的融合波。但不绝对,因为室上速伴差传也可以形成融合波。

3.无人区电轴:一般情况,电轴越偏左,室速的可能较室上速越大。在真正的左前分支阻滞时,QRS波电轴为-30~-90,左后分支阻滞时,QRS波电轴为+110 +/- +150。在额面四川资讯网昆明资讯网轴象限-90~+-180,任何束支传导阻滞伴左前分支阻滞都不可能达到,故又称无人区电轴。宽QRS波心动过速中10%呈无人区电轴,其诊断室速特异性为100%。但正常人有5%在窦律也呈无人区电轴,这些人的无人区电轴在宽QRS波心动过速时就没有诊断意义了。

4.胸前导联QRS波负向同向性:胸前导联指V1-V6导联,胸前导联QRS波负向同向性在室速诊断中的特异性很高(90%以上),但其敏感性较低。大多研究表明,室速中仅20%表现为QRS波的同向性。

5.aVR导联的鉴别作用:第一步:当aVR导联QRS波呈R型则诊断室速;第二步:不满足第一步,若初始r波或q波>40ms时,诊断室速;第三步:起始负向,主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断室速;第四步:aVR导联初始40msQRS波振幅代数和小于等于终末40ms振幅代数和,诊断室速。

总结:宽QRS波心动过速可能是室性,也可能是室上性,以室性多见。鉴别二者的方法很多,以上介绍易懂易看的几点,适用于急诊快速诊断,你学会了么?

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